前壁心肌梗死病例介绍、心电图特征、冠脉造影

患者，男性，56岁。无心脏病史，间歇性胸痛3h，心电图显示前壁ST段抬高。患者很快转入心导管室，检查发现右冠状动脉近端堵塞，远端血管靠左向右侧支供血，左前降支发现急性堵塞。左前降支的堵塞血流无法通过。患者先行主动脉球囊反搏置入，后紧急行冠状动脉搭桥术。围术期超声心动图显示左心室射血分数29%，伴左心室下壁中段与前壁心尖段重度运动障碍。

图中所示，心电图V1 - V3导联显示的Q波和ST段抬高，提示急性前侧壁心肌梗死。同时发现III导联小Q波，而aVR导联ST段无明显改变。（图片来源：国际经典影像医学译著《术中及介入超声心动图：经食管影像图谱》。）

相关研究表明，心肌梗死多发生在左心室，其中约40%～50%发生于左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3，这些部位是左冠状动脉前降支供血区。因此，掌握上面这个心电图是最基础的、意义也最大。

下面，我们来看一下此时的冠状动脉造影情况：

冠状动脉造影显示，患者右冠状动脉陈旧性堵塞，左主干与左回旋支仅表现为轻度的弥漫性病变，但左前降支（LAD）近端完全闭塞，只有心底前壁的对角支造影剂充盈。

右前斜位造影显示心室基底部 （箭头所示位置）心内膜运动正常，前壁运动减弱，与急性事件一致，下壁运动减弱，与陈旧性心肌梗死一致。

好了，今天的重头戏出场。我们来看看经食道超声心动图（TEE）下的图像：

在看图之前，我们首先要了解一下TEE的一些相关知识。

一、TEE的观察要点为：

1.“腔”：各腔室的形态、大小、血栓及肿瘤

2.“壁”：各腔室壁的形态、运动

3.“瓣”：各瓣膜的形态、结构、运动

4.“流”：各房室瓣口、动静脉口及管腔、房室间隔之间

二、TEE探头及超声切面的运动方式为：

1.“进”和“退”

2.“转”

3.“屈”

4.“旋”

三、常用TEE切面为：

1.食管中段四心腔切面

2.食管中段两心腔切面

3.食管中段长轴图像

4.食管中段主动脉根部短轴切面

5.食管中段主动脉瓣长轴图像

6.食管中段右室流入－流出道图像

7.经胃心脏基底部短轴图像

8.经胃心脏中部短轴图像

有了这些基础知识，我们就可以看一下这个病例的经食道超声心动图（TEE）特点了：

可以看出，在图中0°四腔心切面中，箭头所指的心尖段侧壁与间壁运动均减弱。

将图像平面加角度到69°，获得两腔心切面。箭头所指的下壁与前壁的“铰链点”；“铰链点” 下的心肌运动减弱。

换一个角度看看：

如图所示，经胃心室短轴切面，可见心室基底段下壁运动减弱（两箭所指中间部分）

再换一个角度：

图中显示，经胃心室短轴心尖段切面显示左心室侧璧是唯一的功能节段（两箭所指中间部分）。

再换一个角度：

从经胃短轴切面，旋转图像平面到80°获得经胃左心室两腔心切面。如图经胃左心室两腔心切面显示左心室前壁、下壁及“铰链点”。

最后，我们从外科视角看一下：

外科视角可见左心室前壁梗死区域呈灰白色，或者“牛眼征”。该患者行3支冠状动脉搭桥术。合并房颤的患者术后需要延长肌力支持，情况复杂。然而，术后第10天，患者经过口服药物治疗射血分数达到45%，之后办理出院回家。

【点评】

超声心动图评估冠心病最常用的模式是基于节段的室壁运动异常，而不是直接显示冠状动脉血管。为了评估左心室心肌的所有节段，需要采用多个切面，如经食管上段与经食管中段的四腔心切面、两腔心切面、左心室长轴切面；经胃系列短轴切面将各个室壁分为三段，即经胃基底心室短轴切面、经胃中段短轴切面、经胃心尖段短轴切面。四腔心切面可观察左心室侧壁与左心室下间壁，两腔心可观察左心室前壁与下壁，左心室长轴可观察左心室前间壁与后壁（下侧壁）。短轴图像可以观察同一节段的所有室壁。在经胃心室短轴切面，通过旋转角度至90°可获得经胃两腔心切面。在有些患者中，可获得经胃心尖段切面。但是，无论是经食管还是经胃的心动图，真正的心室心尖可能都不在声窗内，透视缩短，因此，容易漏掉心尖的运动异常。从经食管上段获得全容积三维数据，可以精确测出左心室容积和射血分数。同时，三维数据可以重建心室系列短轴切面，或心尖四腔心、两腔心和长轴切面。随着图像采集与显示的自动化程度增高，这种三维技术在围术期患者的监护中变得更加有用。进行体外循环的患者，在开机前后都应评估室壁运动情况。对于行不停搏冠状动脉搭桥的患者，尽管手术过程中左心室有些节段显示受限，但大部分的室壁运动情况术中可以评估。

更多典型病例，请参阅国际经典影像医学译著《术中及介入超声心动图：经食管影像图谱》。

全书共分14章，涵盖冠心病、二尖瓣疾病、主动脉瓣疾病、心内膜炎、外科人工瓣膜、右心瓣膜疾病、成人先天性心脏病、肥厚型心肌病、心包疾病、大血管疾病及心脏肿物等多种心血管疾病，每章均以病例为单元，以简明扼要的病例介绍开篇，然后对术前TEE的诊断思路、术中手术方式及外科视角的图像、术后TEE手术效果及时评价进行了具体介绍，还对TEE应用和评估方式、要点、技巧等进行了特别点评。本书内容实用，讲解细致，既可作为超声医师、麻醉医师的案头工具书，又可为临床心脏外科医师提供指导。