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患者,男性,56岁。无心脏病史,间歇性胸痛3h,心电图显示前壁ST段抬高。患者很快转入心导管室,检查发现右冠状动脉近端堵塞,远端血管靠左向右侧支供血,左前降支发现急性堵塞。左前降支的堵塞血流无法通过。患者先行主动脉球囊反搏置入,后紧急行冠状动脉搭桥术。围术期超声心动图显示左心室射血分数29%,伴左心室下壁中段与前壁心尖段重度运动障碍。
图中所示,心电图V1 - V3导联显示的Q波和ST段抬高,提示急性前侧壁心肌梗死。同时发现III导联小Q波,而aVR导联ST段无明显改变。(图片来源:国际经典影像医学译著《术中及介入超声心动图:经食管影像图谱》。)
相关研究表明,心肌梗死多发生在左心室,其中约40%~50%发生于左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3,这些部位是左冠状动脉前降支供血区。因此,掌握上面这个心电图是最基础的、意义也最大。
下面,我们来看一下此时的冠状动脉造影情况:
冠状动脉造影显示,患者右冠状动脉陈旧性堵塞,左主干与左回旋支仅表现为轻度的弥漫性病变,但左前降支(LAD)近端完全闭塞,只有心底前壁的对角支造影剂充盈。
右前斜位造影显示心室基底部 (箭头所示位置)心内膜运动正常,前壁运动减弱,与急性事件一致,下壁运动减弱,与陈旧性心肌梗死一致。
好了,今天的重头戏出场。我们来看看经食道超声心动图(TEE)下的图像:
在看图之前,我们首先要了解一下TEE的一些相关知识。
一、TEE的观察要点为:
1.“腔”:各腔室的形态、大小、血栓及肿瘤
2.“壁”:各腔室壁的形态、运动
3.“瓣”:各瓣膜的形态、结构、运动
4.“流”:各房室瓣口、动静脉口及管腔、房室间隔之间
二、TEE探头及超声切面的运动方式为:
1.“进”和“退”
2.“转”
3.“屈”
4.“旋”
三、常用TEE切面为:
1.食管中段四心腔切面
2.食管中段两心腔切面
3.食管中段长轴图像
4.食管中段主动脉根部短轴切面
5.食管中段主动脉瓣长轴图像
6.食管中段右室流入-流出道图像
7.经胃心脏基底部短轴图像
8.经胃心脏中部短轴图像
有了这些基础知识,我们就可以看一下这个病例的经食道超声心动图(TEE)特点了:
可以看出,在图中0°四腔心切面中,箭头所指的心尖段侧壁与间壁运动均减弱。
将图像平面加角度到69°,获得两腔心切面。箭头所指的下壁与前壁的“铰链点”;“铰链点” 下的心肌运动减弱。
换一个角度看看:
如图所示,经胃心室短轴切面,可见心室基底段下壁运动减弱(两箭所指中间部分)
再换一个角度:
图中显示,经胃心室短轴心尖段切面显示左心室侧璧是唯一的功能节段(两箭所指中间部分)。
再换一个角度:
从经胃短轴切面,旋转图像平面到80°获得经胃左心室两腔心切面。如图经胃左心室两腔心切面显示左心室前壁、下壁及“铰链点”。
最后,我们从外科视角看一下:
外科视角可见左心室前壁梗死区域呈灰白色,或者“牛眼征”。该患者行3支冠状动脉搭桥术。合并房颤的患者术后需要延长肌力支持,情况复杂。然而,术后第10天,患者经过口服药物治疗射血分数达到45%,之后办理出院回家。
【点评】
超声心动图评估冠心病最常用的模式是基于节段的室壁运动异常,而不是直接显示冠状动脉血管。为了评估左心室心肌的所有节段,需要采用多个切面,如经食管上段与经食管中段的四腔心切面、两腔心切面、左心室长轴切面;经胃系列短轴切面将各个室壁分为三段,即经胃基底心室短轴切面、经胃中段短轴切面、经胃心尖段短轴切面。四腔心切面可观察左心室侧壁与左心室下间壁,两腔心可观察左心室前壁与下壁,左心室长轴可观察左心室前间壁与后壁(下侧壁)。短轴图像可以观察同一节段的所有室壁。在经胃心室短轴切面,通过旋转角度至90°可获得经胃两腔心切面。在有些患者中,可获得经胃心尖段切面。但是,无论是经食管还是经胃的心动图,真正的心室心尖可能都不在声窗内,透视缩短,因此,容易漏掉心尖的运动异常。从经食管上段获得全容积三维数据,可以精确测出左心室容积和射血分数。同时,三维数据可以重建心室系列短轴切面,或心尖四腔心、两腔心和长轴切面。随着图像采集与显示的自动化程度增高,这种三维技术在围术期患者的监护中变得更加有用。进行体外循环的患者,在开机前后都应评估室壁运动情况。对于行不停搏冠状动脉搭桥的患者,尽管手术过程中左心室有些节段显示受限,但大部分的室壁运动情况术中可以评估。
更多典型病例,请参阅国际经典影像医学译著《术中及介入超声心动图:经食管影像图谱》。
全书共分14章,涵盖冠心病、二尖瓣疾病、主动脉瓣疾病、心内膜炎、外科人工瓣膜、右心瓣膜疾病、成人先天性心脏病、肥厚型心肌病、心包疾病、大血管疾病及心脏肿物等多种心血管疾病,每章均以病例为单元,以简明扼要的病例介绍开篇,然后对术前TEE的诊断思路、术中手术方式及外科视角的图像、术后TEE手术效果及时评价进行了具体介绍,还对TEE应用和评估方式、要点、技巧等进行了特别点评。本书内容实用,讲解细致,既可作为超声医师、麻醉医师的案头工具书,又可为临床心脏外科医师提供指导。
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